統合医療・アンチエイジング＆キレーションセンター　－　定期在宅検査申込フォーム

定期在宅検査申込フォーム

お名前※
ふりがな※
郵便番号※
ご住所※
電話番号※
ファックス番号※
年齢※	歳
性別※	男　　　　女
電子メール※
電子メール（再入力）※
回答方法※	メール　ファックス　郵送
支払い方法※	銀行振り込み
検査キット※	生活習慣病セルフチェック　￥6,300円（税込）生活習慣病＋糖尿病セルフチェック　￥6,900円（税込）生活習慣病＋糖尿病＋C型肝炎セルフチェック　￥9,450円（税込）メタボリックシンドローム＆生活習慣病セルフチェック　￥7,140円（税込）栄養バランスセルフチェック　￥5,070円（税込）健診検査セルフチェック（男性用）　￥9,450円（税込）健診検査セルフチェック（女性用）　￥9,450円（税込）女性用ガン総合検査セルフチェック　￥9,450円（税込）男性用ガン総合検査セルフチェック　￥9,450円（税込）前立腺ガンセルフチェック　￥5,145円（税込） HIVセルフチェック　￥5,800円（税込） C型肝炎セルフチェック　￥5,145円（税込） B型／C型肝炎セルフチェック　￥10,290円（税込） B型／C型肝炎＋HIVセルフチェック　￥12,390円（税込）女性用クラジミア＋淋菌セルフチェック　￥6,800円（税込）男性用クラジミア＋淋菌セルフチェック　￥￥6,800円（税込）ビューティカル（生活習慣病＋美容バランス＋血管状態＋肥満度セルフチェック）　￥9,450円（税込）楽しい旅行のための健康セルフチェック（健康パスポート付き）　￥15,750円（税込）活性酸素測定キットＨＩＤＥＸ　￥4,200円（税込）ストレス測定器　本体+チップ5枚　￥20,790円（税込）ストレス測定器　専用チップ（１袋20枚）　￥3,780円（税込）爪ミネラル分析キット　￥8,400円（税込）毛髪ミネラル検査（デトックス検査）　￥10,500円（税込）　毛髪ミネラル検査キット　￥10,500円（税込）　毛髪波動検査キット　￥6,000円（税込）　ダイエットサポート・肥満遺伝子分析キット　￥12,600円（税込）マトリックスダイエット　肥満遺伝子検査キット　￥31,500円（税込）マトリックスダイエット　生活習慣病リスク検査キット　￥52,500円（税込）
定期在宅検査	定期的に在宅検査キットのみ郵送希望
定期遠隔サプリメント外来	定期的に遠隔サプリメントキット外来を希望　アドバイス料：一般￥4,000円（税込）　SPA会員￥3,465円（税込）
ご要望・ご質問

※は必須項目となっています。
アドバイス料：一般￥4,000円（税込）　SPA会員￥3,465円（税込）
●在宅検査キット各種（別途費用が必要になります。）
　※検査のみ実施したい方は在宅検査キットを選択して購入して下さい。

選択された在宅検査キット代金とアドバイス料の合計額を下記振込先口座にお振込みされて下さい。

振込先口座：
沖縄海邦銀行　西崎支店　普通口座　0038428　平良茂　タイラシゲル

　　

このウインドウを閉じる

Copyright "hakujyukai.com" All rights reserved.