自由診療外来の予約は、０９８−９９４−７４３６にお電話するか、下記フォームのオンライン予約でお申し込み下さい。

オンライン予約の流れ

予約状況（※予約状況の確認は、画面の左にあります、カレンダーから予約希望の日付をクリックしてご確認下さい。） を確認の上、下記フォームに必要事項を記入の上、送信ボタンをクリックし、メールを送信して下さい。
同じ枠に、予約が複数メールがきましたら、先着順にうめますので、予約の変更をする場合もあります。
その場合には、メールまたは電話にてご連絡いたします。

予約を変更・取り消しする場合は、メールまたは電話にて、ご連絡をください。
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予約状況確認（※予約状況の確認は、画面の左にあります、カレンダーから予約希望の日付をクリックしてご確認下さい。）
お　名　前
住　　　所
性　　　別 男　　女
生年月日 年月日
予約日時予約状況確認（※予約状況の確認は、画面の左にあります、カレンダーから予約希望の日付をクリックしてご確認下さい。） 年月日予約番号（時分）
◎予約は木曜日8人までの、1人20分で実施しており、1番から8番までの予約となります。
◎外来の予約時間は目安であり、予定の時間より遅れることもあることをご理解下さい。
◎予約外来のスムーズな進行のために、相談はできるだけ時間内にして頂きますようご協力お願いします。
e-mail
e-maiｌ（確認のためもう一度）
自宅又は携帯電話番号
ご希望する検査（任意）があれば、チェックして下さい。※別途料金が発生します。 血液細胞分析
頚動脈エコー
ご相談内容 糖尿病　高血圧　アトピー　その他の皮膚疾患
肥満　動脈硬化　高コレステロール血症
高中性脂肪血症　高尿酸血症　自閉症　禿毛
心臓病　腎臓病　肝臓疾患　デトックス　還元水療法
アンチエイジングドック　サプリメント外来　癌統合医療
自家がんワクチン療法相談　フコイダンカクテル療法相談
血中ダイオキシン濃度相談　マイヤーズカクテル相談
オーダーメードサプリメント相談　リンパ球輸注療法相談
高濃度ビタミンＣ大量点滴療法相談　プラセンタ療法相談
キレーション療法相談　各種点滴療法相談
動脈硬化のサプリメント外来　動脈硬化の各種検査相談
その他※その他を選択された方は、詳細をご記入下さい。
その他ご質問

　　

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